Trastornos clínicos frecuentemente implicados en el diagnóstico diferencial del Síndrome de Asperger
Términos diagnósticos alternativos y no excluyentes
• El trastorno de la personalidad esquizoide
• El trastorno semántico-pragmático del lenguaje
• El trastorno del aprendizaje no verbal o del hemisferio cerebral derecho
Condiciones asociadas y con solapamiento clínico
• El trastorno hipercinético
• El trastorno de la Tourette
• Depresión y ansiedad
Trastornos que presentan solapamiento sintomático
• Trastorno obsesivo compulsivo
• Esquizofrenia
5.2. Trastorno de la personalidad esquizoide
Según la definición propuesta por la Asociación Psiquiátrica
Americana (1994) el trastorno de la personalidad esquizoide se
caracteriza por un déficit generalizado y severo de la capacidad de un
individuo para establecer y mantener relaciones interpersonales. El
déficit social se exhibe particularmente en la capacidad disminuida del
joven para relacionarse socialmente con otros así como en la restringida
gama de pautas expresivas y respuestas emocionales manifestadas.
Asimismo, es característico del joven experimentar un sentimiento de
malestar a la hora de participar en situaciones de interacción social.
Sin lugar a dudas, las alteraciones conductuales descritas presentan una
similitud sorprendente con los síntomas asociados al sindrome de
Asperger. Dada dicha afinidad, ¿es posible llevar a cabo un proceso de
diagnóstico diferencial entre ambas condiciones clínicas? ¿es el
concepto diagnóstico del trastorno de la personalidad esquizoide de una
utilidad clínica superior al termino del síndrome de Asperger ?
Antes de aportar respuestas a dichos interrogantes, deseamos presentar
al lector el caso clínico de Paul. Este niño recibe el diagnóstico de
“trastorno de la personalidad esquizoide” a la edad de los 11 anos, y su
problemas de comportamiento han sido lo suficientemente severos para
ser la causa de su expulsión del centro educativo donde Paul había
comenzado su educación secundaria. El director del centro se había visto
obligado a expulsarlo ante el fracaso ante la imposibilidad de obtener
ayuda profesional especializada que facilitara una intervención
pedagógica eficaz para su educación.
Paul es remitido a nuestra clínica a la edad de 13 anos, habiendo sido
educado en casa durante el curso anterior, con el fin de diseñar un
plan de intervención dirigido a integrar al joven en el centro de
educación.
Paul traía consigo un voluminoso historial medico que contaba con una
colección amplia de términos médicos utilizados para explicar su
comportamiento anómalo. En los informes mas recientes, se le describe
como un joven solitario y proclive a responder de forma violenta en
situaciones especificas. No le gusta participar en situaciones sociales y
es muy remiso a participar en los grupos de trabajo. Paul no muestra
interes alguno en relacionarse con otros jóvenes, y bien evita el
contacto con los otros o bien se muestra agresivo. A pesar de que sus
resultados académicos son adecuados y muestra interés en el
aprendizaje, su conducta es impredecible haciendo extremadamente
difícil su educación e integración en el grupo escolar. Muestra una
sensibilidad extrema con respecto a las correcciones que los profesores
hacen en sus trabajos negándose a efectuar cambios recomendados. Algunas
veces, una pequeña corrección en su trabajo ha provocado en Paul un
intenso ataque de ira derivando en comportamientos agresivos y
destructivos hacia el profesor y otros compañeros.
Cuando nuestro equipo médico investiga la historia del desarrollo de
Paul, se descubre que siempre ha sido un niño diferente destacándose por
su aislamiento social voluntario y el deseo de jugar solo. Durante su
educación primaria, siempre evitó el contacto con otros niños
prefiriendo charlar con adultos. Nunca mostró interés en tener amigos
aunque aceptaba de buena gana las raras invitaciones de las fiestas de
cumpleaños que otros niños organizaban. Allí, tampoco jugaba con los
otros y sólo mostraba interés en la merienda y en los juguetes que había
en la casa. En el entorno familiar, la conducta de Paul también había
sido diferente a la de sus hermanos y desde siempre había mostrado
indiferencia y se diría falta de afecto por sus padres. A pesar de
esto, mostraba entusiasmo e interés por hablar con sus padres acerca de
sus programas de TV preferidos o de sus fantasías acerca de ser un
guerrero mítico. Las vacaciones familiares siempre habían sido
problemáticas debido a la dificultad de Paul para aceptar situaciones
nuevas y cambios en su rutina diaria.
Dada la historia del desarrollo de Paul, cabria preguntarse, ¿ es el
trastorno de la personalidad esquizoide el diagnóstico mas adecuado en
cuanto a la aportación de un modelo teórico en el que basar una
intervención que consiga la integración del joven en la comunidad
escolar?
Es importante clarificar que todavía existen dudas con respecto a la
validez del diagnóstico de la personalidad esquizoide aplicado a la
población infantil. Wolff y Barlow (1979), utilizaron el concepto de
“personalidad esquizoide infantil” a finales de la década de los setenta
para describir a un grupo de niños con alteraciones muy especificas de
la personalidad, similares a las observadas en los adultos con el mismo
trastorno. En otras palabras, los niños manifestaban una tendencia
pronunciada al aislamiento social y un distanciamiento afectivo y
emocional marcado. Tenían un estilo de comunicación singular con
tendencias rígidas y poco flexibles con respecto a sus formas de actuar.
Desde el comienzo de sus investigaciones, tanto Wolf como Barlow
fueron conscientes de la existencia de múltiples similitudes entre el
comportamiento de sus niños esquizoides y el funcionamiento de los niños
descritos originalmente por Hans Asperger.
En la actualidad, si bien la controversia sobre la validez de la
diferenciación entre la personalidad esquizoide y el síndrome de
Asperger todavía persiste, Wolff (2000) ha sugerido la posibilidad de
que la personalidad esquizoide se sitúe en un extremo del espectro
autista donde se mezclaría con las variaciones normales de la
personalidad. El niño esquizoide presentaría un cuadro sintomático
cualitativamente similar al del niño con el síndrome de Asperger, pero
de menor severidad por lo que el pronóstico seria significativamente mas
positivo, en lo que se refiere a la independencia, la probabilidad de
matrimonio y éxito del individuo en el mercado laboral.
Retomemos el caso de Paul. El análisis de su cuadro sintomático indica
que el niño satisface los criterios conductuales necesarios para el
establecimiento del diagnóstico de ambos trastornos. Cabria
preguntarse, ¿por qué nuestro equipo medico favoreció el concepto del
síndrome de Asperger sobre el diagnóstico de personalidad esquizoide?.
En primer lugar, y de acuerdo a la clasificación oficial de la DSM IV,
en los casos de ambigüedad sintomática, el diagnóstico del sindrome de
Asperger adquiere prioridad sobre el de un trastorno de la personalidad.
En segundo lugar, y más importante, creemos firmemente al igual que
Wing (1996) que el concepto del síndrome de Asperger, en contraste con
el diagnóstico de trastorno de la personalidad esquizoide, nos permite
el acceso a una base amplia de conocimiento sobre su manifestación,
tratamiento, curso de desarrollo, y pronóstico que facilita lo que hace
posible una planificación mas adecuada del futuro. A su vez, el
diagnostico del sindrome de Asperger sin duda va a facilitar el acceso
de Paul a una variedad amplia de servicios educativos y clínicos
especializados que pondrán en practica las estrategias que han
demostrado beneficiosas para los niños con trastornos severos del
desarrollo.
Paul es diagnosticado por nuestro equipo clínico con el sindrome de
Asperger sobre la base de la evidencia obtenida acerca de una alteración
cualitativa en su interacción social y comunicación con otros así como
la presencia de rigidez de pensamiento y desarrollo de intereses
restringidos que son perseguidos de forma obsesiva. A partir de aquí, y
disponiendo de un modelo teórico apropiado para la comprensión de su
conducta, Paul comienza un programa educativo especializado en el que
las demandas educacionales y sociales se adaptan a sus necesidades
particulares. Asimismo, se aplican programas de intervención conductual a
partir de los cuales se ofrece a Paul la oportunidad de aprender
estrategias de interacción social y resolución de conflictos.
5.3. Trastorno semántico- pragmático del lenguaje
A pesar de que la validez diagnostica de este concepto es
cuestionable, los especialistas del lenguaje han hecho un uso frecuente
del termino en la practica clínica.
La aplicación de este termino diagnostico se remonta a la década de los
anos ochenta, cuando Rapin y Allen (1983) identificaron a un grupo de
niños con un desarrollo lingüístico singular al desviarse de las pautas
del desarrollo normal. Al parecer, los aspectos estructurales del
lenguaje parecían desarrollarse de forma adecuada mientras el
desarrollo semántico y la comunicación pragmática se mostraban
gravemente alteradas. En otras palabras, los niños mostraban una
competencia adecuada en el uso correcto de las reglas gramaticales y
fonológicas así como en la adquisición y uso de un vocabulario amplio y
adecuado. A pesar de contar con una gran competencia lingüística, los
niños sin embargo mostraban un estilo de comunicación estereotipado y
muy extraño, caracterizado por unas conversaciones de contenido
idiosincrásico, una tendencia a cambiar de tema rápidamente y por
fracasar en tener en cuenta las necesidades comunicativas del
interlocutor.
¿Acaso no es esta una descripción precisa del trastorno de la
comunicación social característico del niño con el síndrome de Asperger?
De nuevo, resulta muy difícil aportar una respuesta conclusiva ya que
los estudios de investigación llevados a cabo en el área del desarrollo
del lenguaje han revelado datos contradictorios. Por un lado, la
revisión realizada por Gagnon, Mottron, y Joanette (1997) de los
estudios relacionados con el trastorno semantico-pragmatico del lenguaje
concluye una falta de evidencia empírica que apoye la diferenciación de
ambas condiciones clínicas.
Por otro lado, el estudio comparativo realizado recientemente por
Bishop y Norbury, (2002) presenta un argumento opuesto al concluir que
es posible la presencia de un trastorno semántico- pragmático con
independencia de la existencia de un trastorno en el espectro autista.
Así, los niños que presentan solo un trastorno pragmático y semántico
son descritos como niños sociables y muy habladores que sin embargo
muestran un lenguaje esteriotipado así como una entonación y prosodia
exageradas.
Además, y esto es lo que realmente parece diferenciarles de los niños
con el síndrome de Asperger, los niños con el trastorno
semántico-pragmático son capaces de utilizar las pautas de comunicación
no verbal de una forma flexible junto con el lenguaje hablado con el fin
de interactuar con los demás . En otras palabras, podría decirse que
desde esta perspectiva, el déficit social manifestado por el niño con el
trastorno del lenguaje semántico-pragmático seria secundario a la
alteración primaria de las habilidades de comunicación.
A este respecto, sin embargo se debe enfatizar el hecho de que el
diagnóstico del síndrome de Asperger debe establecerse en función de la
presencia del cuadro sintomático completo no solo a partir de la
presencia de un déficit en el uso social del lenguaje o comunicación
pragmática. Aun así, y en la experiencia del autor, una alta
proporción de niños remitidos por problemas semánticos y pragmáticos
del lenguaje a nuestra clínica también satisfacen los criterios
diagnósticos del síndrome de Asperger. Una minoría, si bien no muestran
el cuadro sintomático del trastorno de Asperger al completo, manifiestan
una amplia gama de problemas sociales similares a los niños con un
trastorno dentro del espectro del autismo.
Así pues, el diagnóstico diferencial puede tener implicaciones
importantes para la practica clínica. Esencialmente, cuando el niño
recibe un diagnóstico de trastorno del lenguaje, la mayoria de los
programas de intervención van a estar dirigidos primordialmente al
fomento del uso adecuado del lenguaje, como deficiencia primaria, para
así de esta forma conseguir mejorar las competencias sociales del niño.
Por otro lado, cuando se asume la primacía del déficit social en el
niño, que es el caso en el que se establece el diagnostico del síndrome
de Asperger, los programas de intervención se dirigen no solo al
entrenamiento del niño en su globalidad, desde sus habilidades sociales
hasta sus conductas adaptativas, sino también a la reestructuración del
ambiente físico y social para así facilitar la integración del niño en
el grupo social.
5.4. El trastorno del aprendizaje no-verbal o del hemisferio cerebral derecho
El trastorno del aprendizaje no verbal o del hemisferio cerebral
derecho se define en función a un perfil neuropsicológico singular que
impacta de forma significativa en la capacidad del nino para participar
en la interacción social, dando lugar a la adopción por su parte de un
estilo de comunicación e interacción social idiosincrásicos. Rourke
(1989) ha destacado como las deficiencias cognitivas esenciales y
características de este trastorno se encuentran en las áreas de la
organización viso-espacial, la coordinación motora, la resolución de
problemas no verbales y la percepción táctil. Coexistiendo con estos
déficits cognitivos, el perfil cognitivo del niño presenta con
frecuencia una avanzada capacidad verbal así como capacidad de memoria
auditiva. En términos conductuales, el trastorno del aprendizaje no
verbal afecta la capacidad del niño o adulto para la adaptación flexible
a las situaciones complejas y novedosas dando lugar a dificultades
sociales significativas. Asimismo, existe una proclividad hacia el
aislamiento social y dificultades notables en la percepción de claves o
pautas de comunicación no verbal, consideradas fundamentales para el
éxito del intercambio social.
En numerosas ocasiones, se han puesto de relieve la sorprendente
similitud en el patrón conductual y habilidades adaptativas de este
trastorno con el síndrome de Asperger. De hecho, y como se menciono en
el capitulo anterior, las investigaciones neuropsicológicas han revelado
como, en una proporción alta de individuos con el síndrome de Asperger,
se observa la misma constelación de deficiencias neuropsicologicas
capturadas en el perfil cognitivo del trastorno del aprendizaje no
verbal.
Así pues, es muy posible que el trastorno del hemisferio cerebral
derecho pudiese ser un termino alternativo para descibrir el sindrome
de Asperger a un nivel cognitivo.
5.5. Trastorno por déficit de la atención y trastorno hipercinético
Si bien el déficit de atención y/o trastorno hipercinético son
entidades independientes del síndrome de Asperger, ambas condiciones
tienden a presentarse asociadas con una frecuencia significativamente
alta (Gillberg & Ehlers, 1998). Así, no es extraño encontrar a una
alta proporción de niños con el síndrome de Asperger que también
presentan un déficit adicional de la atención cuyo reconocimiento va
tener implicaciones importantes en la planificación del tratamiento. En
ocasiones frecuentes, el patron de inatención e hiperactividad y su
asociada constelación de comportamientos impulsivos han sido
responsables del encubrimiento del déficit social primario y los
problemas de comunicación característicos del síndrome de Asperger.
Por tanto, y dada la significativa interrelación entre ambos trastornos
clínicos, es crucial en todos los casos clínicos que el proceso de
diagnóstico diferencial sea llevado a cabo de una forma precisa y
sistemática con el objetivo de descifrar si los problemas conductuales
del niño constituyen un déficit social primario o bien constituyen la
expresión de un déficit severo de atención o bien son una manifestación
compleja indicativa de la presencia de ambos cuadros sintomáticos.
Retomemos el caso clínico de Luke para así poder identificar las
variables conductuales que fueron responsables del encubrimiento de su
déficit social y que resultaron en un diagnóstico diferencial erróneo.
La observación detallada del conjunto de comportamientos mostrados por
Luke efectivamente revela el alto grado de similitud conductual o
solapamiento sintomático entre su cuadro del sindrome de Asperger y el
trastorno de la atención o hipercinético.
De acuerdo a las clasificaciones oficiales, el trastorno por déficit de
atención o trastorno hipercinético se define por un patrón persistente
de desatención e hiperactividad y/o impulsividad manifestado en una
amplia gama de situaciones sociales, académicas y ocupacionales.
Así, y de forma similar al niño con el trastorno hipercinético, Luke
manifiesta una amplia gama de comportamientos sociales anómalos. No
escucha cuando se le habla directamente, no obedece las instrucciones
verbales dirigidas al grupo, no se organiza de forma efectiva para
participar en las tareas y a menudo no terminan los trabajos escolares.
En situaciones de intercambio social, Luke también muestra problemas de
comunicación como hablar en exceso de sus temas preferidos, interrumpir
las conversaciones y cambiar el tema de conversación de una forma
impulsiva. En el juego, su déficit social se manifiesta en su falta de
comprensión del juego social que hace que no guarda el turno, ignore las
reglas de juegos e imponga una estructura rígida en las actividades
lúdicas.
No obstante, y a pesar del solapamiento conductual entre ambos
trastornos, la elaboración de la historia de desarrollo de Luke junto
con la evaluación neuropsicológica de su perfil cognitivo nos va a
indicar que mientras el niño efectivamente presenta problemas de
atención, éstos son parte integrante del cuadro general del síndrome de
Asperger.
En términos generales, es posible diferenciar ambas condiciones clínicas
en función a las divergencias encontradas con respecto a importantes
variables. A saber, la manifestación inicial y expresión del perfil
sintomático, el curso de desarrollo, el perfile cognitivo y la respuesta
al tratamiento.
En primer lugar, y con respecto a la manifestación inicial y expresión
del cuadro clínico, el niño hipercinético presenta un temperamento
difícil y un nivel de inatención general e impulsividad elevada durante
el periodo de la infancia temprana. También, muestra un interés activo
en el juego con otros niños aunque a menudo tiene problemas en la
interacción social. Esta dificultades sociales son secundarias al
patrón de inatención y consecuencia de una falta de internalizacion de
las reglas necesarios para la autorregulación de la conducta. En
contraste, el niño con el síndrome de Asperger a menudo exhibe problemas
de atención selectiva mostrando una capacidad adecuada para
concentrarse en las actividades de su interés. Su incapacidad para
interactuar de forma reciproca viene acompañada de una dificultad para
entender y utilizar las pautas de comunicación no verbal. Además, la
capacidad del niño con el síndrome de Asperger para participar en el
juego social y cooperativo esta poco desarrollada. A diferencia del niño
hipercinético, que tiene dificultades en el juego debido a la falta de
la atención sostenida y elevada impulsiva, el niño con el síndrome de
Asperger no juega bien como consecuencia de una disminuida habilidad
creativa y rigidez o bien por la falta total de un interés en la
experiencia social de juego.
En segundo lugar, el curso de desarrollo de ambos trastornos sigue
caminos divergentes. Así, y durante la segunda etapa de la infancia, el
niño hipercinético continua experimentando problemas severos de
atención los cuales tienden afectar su rendimiento escolar de forma
significativa. En la adolescencia, la intensidad de los síntomas
primarios de inatención disminuye aunque se produce un incremento en las
conductas antisociales. En la etapa adulta, los síntomas primarios
tienden a desaparecer en y los individuos se integran en la sociedad.
Una minoría continua con el patrón de inatención e impulsividad y una
incidencia alta de problemas psiquiátricos y conductas antisociales. En
contraste, y durante la infancia, el niño con el síndrome de Asperger
muestra una capacidad generalmente adecuada para el aprendizaje
independiente. Sin embargo, a medida que el niño se acerca a la
adolescencia, el déficit social se manifiesta de una forma mas marcada y
el patrón restringido de intereses se intensifica. En la etapa adulta,
el trastorno cualitativo de la interacción social persiste lo que
conduce a una alta proporción de adultos a experimentar dificultades
importantes para iniciar y mantener relaciones sociales.
En tercer lugar, las diferencias encontradas con respecto al perfil
cognitivo característico de los respectivos trastornos también pueden
facilitar su diferenciación. A este respecto, en contraste con el niño
hipercinético quien a menudo presenta problemas especificas en el área
del lenguaje expresivo y receptivo, el niño con el síndrome de Asperger
desarrolla competencias lingüísticas avanzadas, si bien manifiesta
problemas severos en el área de la comunicación pragmática. Por ultimo,
las respuestas de ambos trastornos a diferentes tratamientos son
también divergentes. Así, mientras que los síntomas primarios del
trastorno hipercinético responden con éxito al tratamiento
farmacológico, no existe un tratamiento especifico capaz de erradicar la
alteración en el desarrollo social del niño con el síndrome de
Asperger.
5.6. Trastorno de la Tourette
El síndrome de la Tourette es un trastorno neurológico cuyos
síntomas característicos son los movimientos involuntarios y
vocalizaciones. Los “tics” complejos pueden implicar tocar algo de forma
repetitiva, agacharse, doblar las rodillas, volver hacia atrás,
pestañeo repetitivo, carraspeo, emisión involuntaria de palabras
obscenas, etc. También se dan síntomas asociados comunes como las
obsesiones y compulsiones, hiperactividad, e impulsividad.
El trastorno de la Tourette suele manifestarse en la infancia afectando
el funcionamiento social y adaptativo del niño. Sin embargo, las
dificultades sociales que el niño manifiesta son de una naturaleza
totalmente diferente a los problemas sociales que el niño con el
síndrome de Asperger muestra. Asi, la capacidad para la interacción
social y comunicación reciproca del niño con el trastorno de la Tourette
permanece intacta, si bien la falta de control de sus tics motores y
vocalizaciones causa a menudo un nivel alto de ansiedad y frustración
que puede dificultar su integración con el grupo social.
Aunque es fácil distinguir el trastorno de la Tourette del síndrome de
Asperger en función de las diferencias notables en la manifestación de
los cuadros sintomáticos, es importante tener en cuenta que la
incidencia de este trastorno neurológico en los niños con el síndrome de
Asperger es mas alta que la esperada. Este hecho tendría implicaciones
importantes para el tratamiento clínico.
5.7. Trastornos afectivos y trastorno de ansiedad
El solapamiento sintomático existente entre el sindrome de
Asperger y los trastornos afectivos incluye una gama amplia de
comportamientos entre los que podemos citar la perdida de interés por la
realización de actividades cotidianas, el retraimiento social, la falta
de interés en las situaciones sociales, humor decaído, ausencia de
respuestas emocionales y un afecto aplanado.
A pesar de que estos síntomas compartidos pueden dar lugar a cierto
grado de confusión diagnostica, la distinción entre el sindrome de
Asperger y la depresión se puede efectuar fácilmente basándose en las
variables del periodo inicial de manifestación sintomática y el curso de
desarrollo de la patología. Por consiguiente, y tal y como Fitzgerald y
Corvin (2001) han sugerido, los trastornos afectivos tienden a
manifestarse en el periodo de la adolescencia, y no en la infancia
primaria como el síndrome de Asperger, y siempre representan un cambio
significativo en el funcionamiento habitual del individuo.
El trastorno de la ansiedad o fobia social es asimismo otra condición
clínica cuyo solapamiento sintomático puede convertirse en una fuente de
errores de diagnóstico. De acuerdo a la Asociación Psiquiátrica
Americana (APA, 1994) la fobia social, se caracteriza por un marcado y
persistente miedo a las situaciones en las que la persona debe exponerse
al escrutinio de gente desconocida y teme hacer o decir algo que sea
humillante o vergonzoso.
El niño con el sindrome de Asperger a menudo manifiesta una gran
preocupación y temor ante las situaciones sociales novedosas pero, a
diferencia del niño con la fobia social, también muestra problemas con
la interacción social en situaciones conocidas y familiares. Asimismo,
y al igual que pasaba con los trastornos afectivos, el niño no
manifiesta los síntomas asociados a la fobia social hasta después de la
etapa de preescolar. Esto sin duda contrasta con la manifestación
mucho más temprana del trastorno social asociado al sindrome de
Asperger. Por ultimo, el niño afectado por el trastorno de ansiedad no
presenta el patrón restringido de intereses obsesivos y conductas
repetitivas, típicas del niño con el sindrome de Asperger (Szatmari,
1998).
5.8. Trastorno obsesivo compulsivo
La tendencia característica del niño y adulto con el síndrome de
Asperger a exhibir conductas repetitivas de naturaleza obsesiva -contar
el numero de baldosines en la calle, repetir la misma acción un
numero determinado de veces, escribir listas de objetos, mantener un
orden riguroso de sus pertenencias, memorización de cantidades de
información,-. y su marcada resistencia al cambio ha dado lugar a una
confusión diagnostica con el trastorno obsesivo compulsivo.
Recordemos que los rasgos esenciales del trastorno obsesivo compulsivo
incluyen las recurrentes obsesiones, en la forma de pensamientos e
imagines, que son percibidas como intrusivas y que conducen a la persona
a exhibir conductas compulsivas con el objetivo de reducir el estrés
asociado a una situación temida. Se debe subrayar que la realización de
estos comportamientos compulsivos implica una inversión de tiempo
significativa que a menudo afecta el funcionamiento ocupacional y social
del individuo. El diagnóstico requiere que el adulto, aunque no el
niño, sea consciente de que los pensamientos obsesivos y compulsiones
son irracionales.
Aunque el trastorno obsesivo compulsivo puede manifestarse asociado al
síndrome de Asperger, ambas trastornos son condiciones clínicas
claramente independientes y pueden diferenciarse fácilmente en función
de las diferencias encontradas con relación a importantes variables. En
primer lugar, la manifestación inicial del trastorno obsesivo compulsivo
acontece en una etapa posterior a la expresión inicial del síndrome de
Asperger. En segundo lugar, el niño o adulto afectado con el síndrome
de Asperger no experimentan sus obsesiones como irrazonables o como una
fuente de angustia sino que se entregan a ellas con entusiasmo al
obtener placer y disfrutar de su realización. En tercer lugar, mientras
que los problemas sociales característicos del trastorno
obsesivo-compulsivo proceden de la necesidad que el individuo
experimenta de completar sus rituales conductuales prolongados, las
dificultades sociales del individuo con el síndrome de Asperger proceden
de la existencia de un déficit innato en las áreas de la comprensión
social y desarrollo emocional
5.9. Esquizofrenia
El síndrome de Asperger y el trastorno esquizofrénico
constituyen entidades clínicas independientes. No obstante, algunos
estudios clínicos (Tantam, 1988) han sugerido la existencia de un
vínculo entre ambas patologías así como un incremento en el riesgo de
desarrollar un trastorno psicótico por parte del individuo con el
sindrome de Asperger.
Ante estas sugerencias, se debe subrayar la necesidad de ser precavidos
a la hora de interpretar los resultados procedentes de informes
clínicos aislados.
En primer lugar, como Klin y Volkmar (1997) han puesto de relieve, el
postulado inicial sobre la existencia de una continuidad entre la
esquizofrenia y el autismo resultó ser en el pasado totalmente
incorrecto. A este respecto, las revisiones a gran escala de casos
clínicos han sugerido que la incidencia de la esquizofrenia en los
individuos con el síndrome de Asperger no es mas alta que la esperada
dada la incidencia en la población normal. En segundo lugar, han
subrayado el hecho de que algunos de los comportamientos característicos
del síndrome de Asperger, entre los que se incluyen el estilo de
comunicación anómalo, lenguaje tangencial, un juicio social deficiente e
idiosincrasias sociales, han sido percibidos e interpretados
erróneamente como indicativos de un trastorno esquizofrénico.
La esquizofrenia viene definida por un cuadro sintomático que incluye
las experiencias alucinatorias, ideas delirantes, lenguaje
desorganizado y pobreza de contenido, incapacidad para iniciar y
mantener actividades con objetivos definidos, conductas catatonicas y
desorganizadas, y un afecto aplanado. Aunque de una forma infrecuente,
es posible que el trastorno esquizofrénico se manifieste en el periodo
de la infancia aunque generalmente no antes de los 9 anos. En los
casos de manifestación temprana, el niño presenta al menos dos de los
síntomas citados anteriormente durante un periodo mínimo de seis meses a
la vez que un funcionamiento social y académico mas bajo de lo
esperado.
Indudablemente, el niño o adulto con el síndrome de Asperger manifiestan
algunos comportamientos superficialmente similares a los síntomas
característicos de la esquizofrenia. Szatmari (1998) ha resaltado como
las conversaciones interminables del joven con el síndrome de Asperger
pueden percibirse como incoherentes y desorganizadas. Sin embargo, la
falta de cohesión en sus conversaciones procede del déficit en el área
de la comunicación pragmática o uso social del lenguaje y no de la
existencia de un trastorno del pensamiento mas característico del
trastorno esquizofrénico. Asimismo, la falta de expresión emocional y
el afecto aplanado son alteraciones integrantes de su incapacidad
general para el uso de las pautas no verbales de la comunicación
manifestada comúnmente por el niño con el síndrome de Asperger. La
tendencia a hablar consigo mismos, la adopción de personalidades
imaginarias y la perfecta imitación de escenas previamente estudiadas en
videos pueden percibirse ser interpretadas como alucinaciones o
delirios. Además, en situaciones de estrés intenso, es común en el
joven con el síndrome de Asperger experimentar ideas de referencia en su
forma severa.
Por último, la tendencia a interpretar el lenguaje de forma literal
puede conducir a estos jóvenes a describir experiencias especificas de
tal forma que podrían interpretarse como evidencia de síntomas
psicóticos. Fitzgerald & Corvin (2001) describen el caso de un
joven con el síndrome de Asperger a quien el psiquiatra le pregunta si
en ocasiones, oye voces cuando no hay gente presente. El joven responde
de forma tranquila y afirmativa, “si oigo voces” refiriéndose a las
voces de la gente real ocupando la habitación contigua.
Dada la existencia de estas similitudes superficiales, ¿cuáles son las
variables discriminatorias a utilizar en el diagnóstico diferencial?.
Szatmari (1998) ha destacado tres importantes variables que diferencian
ambas condiciones clínicas. En primer lugar , la presencia de
alucinaciones e ideas delirantes genuinas indicaría la presencia de un
trastorno esquizofrénico y no del síndrome de Asperger. A lo largo de
nuestra experiencia clínica, hemos observado como una alta proporción de
los niños con el síndrome de Asperger con los que hemos trabajado, han
mostrado una proclividad pronunciada a adoptar la personalidad de un
personaje histórico o personaje televisivo; no obstante, el niño es
consciente de la falsedad de esta nueva identidad sabiendo que es un
producto de su fantasía y no una identidad real.
En segundo lugar, y a diferencia del trastorno esquizofrénico, la
disfunción social severa central al síndrome de Asperger constituye un
déficit primario en la capacidad innata de socialización y no una
deficiencia secundaria fruto de la experiencia psicótica.
En tercer lugar, la historia clínica del joven esquizofrénico revela
frecuentemente un periodo largo de la infancia con un funcionamiento
social adecuado (aunque puede haber habido cierto retraso en alcanzar
los hitos del desarrollo) y con los síntomas psicóticos manifestándose
cuando el niño alcanza aproximadamente los 9 anos de edad. En contraste
las historia de desarrollo de los niños con el síndrome de Asperger
muestra anormalidades en el área social anterior a la edad de 5 años.
No hay comentarios:
Publicar un comentario